Сайт ортопеда-травматолога, к.мед.н. Котюка Виктора Владимировича
Пишите в Viber или звоните: 068-321-42-87
«Хирург должен сделать то, что нужно и ничего лишнего»
В. Н. Шамов
Артроскопия
Артроскопия коленного сустава
Артроскопия - способ малоинвазивного оперативного лечения и/или диагностики внутрисуставной патологии. Артроскопия позволяет из небольших разрезов-проколов провести достаточно сложные и часто объемные внутрисуставные оператвиные вмешательства. При этом риск операции обычно меньший чем при традиционных способах, а восстановление проходит быстрее и более полноценно. Однако артроскопия - это не только способ лечения. Это еще и важнейшая диагностическая процедура. До широкого применения МРТ многие внутрисуставные патологии можно было выявить лишь артроскопически. И даже сейчас, не смотря на развитие МРТ, КТ, УЗИ суставов артроскопия остается золотым стандартом диагностики. Поэтому, если консервативное лечение сустава неэффективно, нередко приходится идти на диагностическую артроскопию, во время которой диагноз часто меняется и можно сразу же провести лечение патологии. При этом МРТ и другие методы могли не показать истинной причины заболевания или характера повреждения. Особенно важна артроскопия для диагностики у пациентов, которым невозможно сделать МРТ по причине наличия у них стальных или электронных имплантантов.
Важно разделять патологии, которые могут лечиться консервативно, которые могут лечиться и консервативно, и оперативно, и которые требуют только оперативного лечения, и не могут быть устранены при помощи таблеток, мазей или физиопроцедур. К последним относятся патологии, основная причина которых механическая - разрыв мениска с нестабильным фрагментом, свободное внутрисуставное тело и т.п. Вылечить такую патологию можно лишь удалив свободное тело или часть мениска, или сшив мениск.
Такие патологии, как: асептический некроз, артроз (определенные варианты), пролиферативный синовит могут лечиться как консервативно, так и оператвино в зависимости от стадии, степени выражености, локализации и желаемого результата. Так, в случае аспетического некроза выполнив артроскопическую тунелизацию можно значительно повысить шансы на успех лечения и ускорить его. При этом и без операции пациент при соблюдении определенных назначений и режима не лишен шанса на выздоровление. Но шансы на выздоровление (прогноз) в случае консервативного (без операции) лечения меньше. В случае пролифератвиного синовита консервативное лечение может уменьшить воспалительный процесс, но при отсутствии достаточного эффекта требуется операция - синовэктомия, которую также во многих случаях можно произвести артроскопически.
Артроскопия голеностопного сустава
Показаниями к артроскопии голеностопного сустава служат остеохондральные переломы, свободные хрящевые тела/отломки в суставе, асептический некроз таранной кости, артрофиброз голеностопного сустава, импинджмент голеностопного сустава и другие патологии.
Очень часто после переломов лодыжек часть пациентов продолжают беспокоить боли и ограничение движений в голеностопном суставе, даже при условии идеально проведенного оперативного лечения - остеосинтеза. Иногда эти изменения носят функциональный характер и со временем постепенно проходят, а иногда боль и ограничение движений продолжаются длительное время, при этом на рентгенограммах все может бвыглядеть абсолютно нормальным.
В таких случаях показана артроскопия голеностопного сустава. Артроскопию голеностопного сустава можно объединить в одну операцию с удалением металофиксаторов (пластины, винтов, спиц). Во многих случаях мы обнаруживаем заполнение полости сустава рубцовой тканью, которая очень ограничивает движения, а со временем приводит и к разрушению хряща. Эта проблема называется артрофиброзом и выявляется она как правило лишь во время артроскопии. Во время артроскопии голеностопного сустава можно с небольших проколов вычистить лишнюю рубцовую ткань из полости сустава.
Второй по частоте находкой во время артроскопии голеностопного сустава являются участки отслоения хряща или уже отколовшиеся фрагменты хряща, которые болтаются внутри сустава, периодически клинят его или вызывают боль.
На фотографиях видим свободные костнохрящевые фрагменты в полости сустава.
При ущемлении таких хрящевых фрагментов между суставными поверхностями суставной хрящ значительно повреждается. Это ускоряет развитие артроза голеностопного сустава, который и без того может развиваться при переломах лодыжек. В таких случаях во время артроскопии голеностопного сустава можно удалить свободно плавающие в суставе фрагменты хряща, а в случае повреждения хряща до кости произвести остеоперфорацию.
Иногда мелкий костный отломок может неправильно срастись и выпирать в полость сустава при в целом хорошем остеосинтезе и сращении перелома.
У части пациентов в результате частых травм голеностопного сустава, артроза и даже однократных повреждений капсульно-связочного аппарата развиваются остеофиты в области голеностопного сустава. Чаще всего это откладываются соли кальция в области прикрепления связок или капсулы сустава. Выглядят они на рентгенограммах как небольшие костные шипы. Иногда они не беспокоят пациента и не требуют лечения. Но иногда эти остеофиты могут давить на окружающие ткани при определенных движениях и вызывать болевой синдром. В таких случаях их часто также можно удалить артроскопически.
Таким образом, артроскопия голеностопного сустава позволяет увидеть скрытые для других, даже самых передовых методов обследования, патологические изменения, а в большинстве случаев и провести их лечение. В виду высокой частоты выявления артрофиброза, свободных отломков хряща и т.п. после перелома лодыжек теперь мы проводим артроскопию голеностопного сустава в большинстве случаев во время удаления фиксаторов (пластин, винтов) при жалобах на дискомфорт, боль или ограничение движений.
Артроскопия плечевого, тазобедренного и других суставов
Очень часто мы проводим артроскопию плечевого сустава. Подобным способом можно лечить целый ряд заболеваний и травм: субакромиальный импинджмент/конфликт/бурсит, тендинит и вывих (pulley lesion) длинной головки бицепса, разрывы суставной губы (повреждения Bankart и SLAP), привычный вывих и нестабильность плечевого сустава, полные и частичные разрывы вращательной манжеты плеча, хондроматоз, наличие внутрисуставных тел, биопсия и удаление опухолей плечевого сустава, переломы Hill-Sacks, адгезивный капсулит (замороженное плече) и другие. В некоторых случаях артросокпическое лечение применяется лишь при неэффективности консервативного лечения(таблетки, мази, ортезы, кинезиотейпирование, физиотерапия). А при некоторых травмах и заболеваниях хирургическое лечение является единственно возможным и целесообразным. Артроскопическое лечение в большинстве случаев значительно безопаснее и эффективнее традиционного открытого способа хирургического лечения. Восстановление после артроскопии проходит намного быстрее. А после некоторых операций уже с первых часов разрешаются движения в суставе.
На рентгенограмме видны два титановых анкера, при помощи которых артроскопически из нескольких проколов заново фиксированы к кости оторванные сухожилия вращательной манжеты плеча.
Артроскопия тазобедренного сустава в связи с усовершенствованием методов артроскопии, инструментария и диагностического оборудования применяется все чаще. Если раньше такие операции выполнялись лишь изредка. То сегодня в нашем центре они проводятся все чаще. Эти операции требуют не только определнных навыков, но и специального инструментария и оборудования. Поэтому лишь в подобную операцию могут провести лишь в единичных центрах. Травмы и заболевания тазобедренного сустава, которые лечатся артроскопически: фемороацетабулярный конфликт (бедренно-вертлужный конфликт), разрывы суставной губы, асептический некроз головки бедренной кости, удаление свободных костно-хрящевых внутрисуставных тел. Реже артроскопию используют для удлинения сухожилия подвздошно-бедренной мышцы, лечения вертельного бурсита и т.д. Вовремя проведенная артроскопия тазобедренного сустава может спасти сустав от полного разрушения и предотвратить (либо значительно перенести во времени) необходимость замены сустава (эндопротезирования).
Артроскопия коленного сустава распространена больше всего. Это связано с частотой травм коленного сустава и с наличием многих внутрисуставных элементов, которые повреждаются при травмах и заболеваниях - два мениска, две крестообразые связки, связки удерживающие надколенник, медиапателярная складка и т.п.
Наиболее часто выполняют артроскопическую резекцию (удаление) поврежденных частей менисков. При этом неповрежденная часть мениска остается.
Нормальный мениск, выглядит как серповидной формы прослойка.
Незначительно измененный по краю мениск
Вид мениска после частичной его резекции. Большая часть мениска остается и функционирует.
Шов мениска выполняют реже по нескольким причинам. Во-первых не все разрывы мениска технически возможно сшить (в частности многоплоскостные, разможженные разрывы менисков сшить просто невозможно). Во-вторых мениск достаточно кровоснабжается лишь по переиферии, а рвется чаще в центраных областях, что уменьшает шансы на хорошее сращение. В третьих - прогноз сращения мениска зависит от времени прошедшего после травмы, а многие пациенты обращаются через месяцы, а иногда и годы после разрыва мениска. В четвертых - после шва мениска требуется ходить на костылях до 6 недель и все равно остается вероятность, что он может не срастись, что может потребовать повторной операции. В то же время удаление поврежденной части мениска позволяет пациенту наступать на оперированную конечность уже на следующий день. Ну и наконец - фиксаторы для шва мениска пациенту обычно приходится покупать, хотя некоторые разрывы возможно бывает сшить и без специальных фиксаторов.
Тем не менее при наличии разрыва, который может быть сшит, мы всегда рекомендуем пациенту выбрать такой способ лечения, т.к. мениск очень важный элемент сустава и выполняет целый рыд функций. В случае, если его сшить нельзя, удалять поврежденную часть необходимо и жалеть о ней не стоит, т.к. оторванный фрагмент мениска уже все равно не выполняет своей функции, а лишь разбивает суставной хрящ смещаясь при движениях. Поэтому оперировать разорванный мениск необходимо.
Шов мениска.
При свежем вывихе надколенника целесообразно выполнить артроскопический шов Ямамото, который значительно снизит вероятность повторных и привычных вивихов. Риск этой операции небольшой. В случае же развития нестабильности или привычного вывиха надколенника потребуется уже значительно более сложная и тяжелая операция с большим риском осложнений.
На фото показаны этапы артроскопического шва Ямамото при вывихе надколенника.
Другой частой артроскопической операцией на коленном суставе является пластика передней крестообразной связки. Это частая травма, которая нередко проходит незамеченной под видом ушиба или растяжения связок. Сразу после травмы разрыв передней крестообразной связки проявляется опуханием сустава - обычно при этом травматолог откачивает кровь из него (гемартроз), болью разной интенсивности (иногда боль незначительная). Нестабильность и подвороты коленного сустава часто развиваются не сразу, а через неделии месяцы, иногда через 6-24 месяца. Нелеченный разрыв передней крестообразной связки приводит к серьезным и часто необратимым послествиям - разрывам менисков и раннему артрозу/стиранию хряща, поэтому требует хирургического артроскопического лечения даже при отсутствии симптомов нестбильности. Операция выполняется по отработанной методике, которая предусматривает возможность занятиями спортом в последующем. Многие профессиональные спортсмены перенесли подобную операцию и вернулись к спортивной карьере.
Разрыв передней крестообразной связки.
Артроскопическая фиксация трансплантанта передней крестообразной связки биодеградируемым (рассасывающимся) фиксатором
Вид передней крестообразной связки после восстановления.
Нормальный не измененный хрящ и мениск коленного сустава.
Дефект хряща коленного сустава - разрушение хряща
Если дефект хряща локальный/ограниченный и окружен относительно здоровым хрящем, то артроскопически можно его частично восстановить путем остеоперфорации
или мозаичной артропластики.
В некоторых случаях хондромаляция (размягчение хряща) не настолько выражена (см. фото ниже) и может дечиться внутрисуставными инъекциями гиалуроновой кислоты и хондропротекторами в таблетках.
Эндопротезирование суставов
Эндопротезирование - это операция по замене сустава. Эндопротезирование бывает тотальное, когда заменяются обе суставные поверхности, т.е. весь сустав, и однополюсное, когда заменяется только одна из сочленяющихся суставных поверхностей. По типу крепления эндопротезы бывают с цементым и механическим типом фиксации. Последние считаются более предпочтительными во многих случаях, в виду более надежной и длительной фиксации, относительной легкости замены в случае повторной операции, отсутствия токсического эффекта цемента на организм и отсутствия перегревания кости цементом во время его полимеризации. Но эндопротезы з механическим типом фиксации требуют более менее удовлетворительного качества костной ткани и часто более длительного ограничения нагрузки для "приростания" эндопротеза к костной ткани. В то же время не смотря на многие негативные факторы цементного эндопротезирования, оно позволяет во многих случаях полную нагрузку с первых дней после операции (что нередко имеет особое значение у пожилых пациентов, которым противопоказан длительный постельный режим из-за риска пролежней и застойной пневмонии, а полноценно пользоваться костылями они не могут из-за слабости мышц и нарушения координации). Есть и другие преимущества и недостатки каждого из методов. Поэтому, не смотря на тенденцию к расширению показаний к эндопротезированию с механическим типом фиксации эндопротеза (особенно это касается тазобедренного сустава), цементное эндопротезирование также широко применяется у части пациентов. А замена некоторых суставов проводится чуть ли не исключительно путем цементного эндопротезирования.
На фото представлены различные (титановые и силиконовые) искусственные суставы пальцев кисти.
На фото эндопротезы тазобедренного и коленного суставов.
Не смотря на все новые эндопротезы, усовершенствование методик операций и отличные результаты (исчезновение боли и возвращение функции) у большинства пациентов преимущества родных суставов неоспоримы. Так, например, свой родной здоровый сустав может безопасно выдерживать намного большие и более длительные нагрузки чем искусственный. Поэтому пациенты с замененным суставом ограничены в выборе видов спорта и в возможных уровнях нагрузок на сустав, а также ограничены в максимальной амплитуде движений. Это не так существенно для пожилых пациентов, но крайне важно для энергичных молодых людей. Поэтому крайне важно не допустить или максимально оттянуть эндопротезирование у молодых пациентов. Для этого кроме здорового образа жизни, профилактики травм и праивльного выполнения упражнений при занятиях спортом, в случае травм необходимо своевременное и полноценное лечение. При необходимости проведения артроскопической операции не стоит отказываться от нее из-за страха. Нужно понимать, что никто не хочет делать операцию. Но не смотря на возможные, хоть и редкие, осложнения артроскопии, она во многих случаях может значительно продлить жизнь травмированного сустава и предотвратить его замену в молодом возрасте.
Остеосинетез
Остеосинтез - метод лечения переломов костей путем фиксации отломков различными фиксаторами (винты, пластины, стержни, спицы, проволока, чрезкостные швы, аппараты внешней фиксации типа Илизарова). Лечение перелома путем остеосинтеза можно проводить в зависимости от характера перелома открыто (с разрезом) или закрыто (без разреза в апаратах внейшней фиксации, при помощи спиц и т.п.).
Остеосинтез проводится в тех случаях когда лечение перелома без операции невозможно либо возможно, но не позволяет достичь оптимальных результатов. Так, некоторые переломы могут срастись и без операции, но при этом смещение отломков может нарушить функцию конечности. И даже при переломах без смещения нередко приходится делать операцию, т.к. в некоторых случаях операция позволяет быстрее вернуться к работе, быстрее начать разработку движений в суставах, избавляет пациента от длительного пребывания в неудобных громоздких жарких повязках. В любом случае вопрос о целесообразности операции в том или ином случае решается индивидуально с пациентом в зависимости от характера перелома, целей пациента, планов на дальнейшую жизнь, характера его работы.
Остеосинтез накладными пластинами
Погружной остеосинтез накладными пластинами применяется при очень многих переломах. С применения пластин началась новая эра в ортопедической хирургии и травматологии. Их появление позволило значительно улучщить старые методы фиксации, которые не обеспечивали достаточной жесткости фиксации. Следующим этапом развития этого способа фиксации было появление пластин с ограниченным контактом (оказывают меньшее давление на кость и меньше нарушают кровоснаблежние костных отломков) и угловой стабильностью. Угловая стабильность обеспечивается наличием дополнительной резьбы в головке винта и в отверстии пластины. Этот момент исключает расшатывание и выпадение из кости отдельных винтов и значительно усиливает конструкцию.
Очень показательно различие в надежности фиксации показано на фото. Сверху обычная пластина - видно, что можно вырвать винты из доски и , соответственно из кости. Снизу - пластина с угловой стабильностью. Видно, что легче сломать дощечку, чем вытянуть винты из нее.
В обычной пластине винты могут расшатываться и вылезать из кости поочереди
В пластине с уголовой стабильностью (с блокированнми винтами) винты можно вырвать из кости только все вместе, что требует намного большего усилия, а следовательно значительно уменьшает риск расшатывания винтов и несращения перелома.
Cronier P, Pietu G, Dujardin C, Bigorre N, Ducellier F, Gerard R. The concept of locking plates. Orthop Traumatol Surg Res. 2010. V. 96, N 4. P. S17–S36.
На фото многооскольчатый перелом большеберцовой кости синтезированный при помощи пластины с угловой стабильностью.
Преимущества блокированных пластин (с угловой стабильностью) не ограничиваются лишь прочностью фиксации. С их помощью также лдегче ограничить площадь контакта пластины с костью и давление на кость, что позволяет сохранить кровообращение в участке кости под пластиной и также значительно повышает шансы на сращение перелома.
Еще одним очень важным моментом является материал, из которого изготовлены фиксаторы (винты, пластины и т.п.). Наиболее инертным (безопасным) является титан. Медицинская сталь - несколько хуже. Но и качество самой стали и титана очень отличаются у разных производителей. Качество материала отвечает не только за прочность пластины и винтов (а соответственно и за риск их сломать, погнуть и т.п.), но и за вероятность развития металлоза в месте наложения пластины, что может повысить риск несращения или нагноения. Наиболее предпочтительные титановые пластины и винты очень сложны в обработке - шлифока и нарезание резьбы. Кривая или некачественная резьба создает вероятность заклинивания винтов при установке пластины или уже при ее снятии. А, как Вы понимаете, это очень большая проблема, когда ни высверлить, ни вырвать винт практически невозможно. Плохо отшлифованная поверхность - место для комфортного размножения микробов, которые могут вызвать нагноение. Все это обусловливает высокую цену качественных фиксаторов, которая нередко вызывает недоумение у пациентов. И хотя выбор качественного фиксатора не является гарантией того, что он не сламается, а перелом срастется, он значительно повышает шансы на успех лечения.
Еще одним способом хирургического лечения переломов является остеосинтехз блокированными стержнями. Подходит он, правда, не для всех переломов (преимущественно переломы диафизов длинных костей, но не только), но позволяет более раннюю нагрузку и более надежную фиксацию.
Остеосинетез блокированными стержнями
