операции на суставах и костях

Артроскопія

Артроскопія колінного суглоба

Артроскопія - спосіб малоінвазивного оперативного лікування та/або діагностики внутрішньосуглобової патології. Артроскопія дає змогу з невеликих розрізів-проколів провести досить складні та часто об'ємні внутрішньосуглобові оперативні втручання. При цьому ризик операції зазвичай менший, ніж при традиційних способах, а відновлення проходить швидше і більш повноцінно. Однак артроскопія - це не тільки спосіб лікування. Це ще й найважливіша діагностична процедура. До широкого застосування МРТ багато внутрішньосуглобових патологій можна було виявити лише артроскопічно. І навіть зараз, попри розвиток МРТ, КТ, УЗД суглобів, артроскопія залишається золотим стандартом діагностики. Тому, якщо консервативне лікування суглоба неефективне, нерідко доводиться йти на діагностичну артроскопію, під час якої діагноз часто змінюється і можна одразу ж провести лікування патології. При цьому МРТ та інші методи могли не показати справжньої причини захворювання або характеру пошкодження. Особливо важлива артроскопія для діагностики у пацієнтів, яким неможливо зробити МРТ через наявність у них сталевих або електронних імплантантів.

Важливо розділяти патології, які можна лікувати консервативно, які можна лікувати і консервативно, і оперативно, і які потребують тільки оперативного лікування, і які не можна усунути за допомогою пігулок, мазей або фізіопроцедур. До останніх належать патології, основна причина яких механічна - розрив меніска з нестабільним фрагментом, вільне внутрішньосуглобове тіло тощо. Вилікувати таку патологію можна лише видаливши вільне тіло або частину меніска, або зшивши меніск.

Такі патології, як: асептичний некроз, артроз (певні варіанти), проліферативний синовіт, можуть лікуватися як консервативно, так і оперативно залежно від стадії, ступеня вираженості, локалізації та бажаного результату. Так, у разі аспетичного некрозу, виконавши артроскопічну тунелізацію, можна значно підвищити шанси на успіх лікування і прискорити його. При цьому і без операції пацієнт за дотримання певних призначень і режиму не позбавлений шансу на одужання. Але шанси на одужання (прогноз) у разі консервативного (без операції) лікування менші. У разі проліфератвіного синовіїту консервативне лікування може зменшити запальний процес, але за відсутності достатнього ефекту потрібна операція - синовектомія, яку також у багатьох випадках можна зробити артроскопічно.

Артроскопія гомілково-стопного суглоба

артроскопия голеностопного сустава костнохрящевое тело

артроскопия дефекта хряща голеностопного сустава

Показання до артроскопії гомілковостопного суглоба - це остеохондральні переломи, вільні хрящові тіла/уламки в суглобі, асептичний некроз таранної кістки, артрофіброз гомілковостопного суглоба, імпінджмент гомілковостопного суглоба та інші патології.

Дуже часто після переломів кісточок гомілки частину пацієнтів продовжують турбувати болі та обмеження рухів у гомілковостопному суглобі, навіть за умови ідеально проведеного оперативного лікування - остеосинтезу. Іноді ці зміни мають функціональний характер і з часом поступово минають, а інколи біль та обмеження рухів тривають тривалий час, при цьому на рентгенограмах все може виглядати абсолютно нормальним.

У таких випадках показана артроскопія гомілковостопного суглоба. Артроскопію гомілковостопного суглоба можна об'єднати в одну операцію з видаленням металофіксаторів (пластини, гвинтів, спиць). У багатьох випадках ми виявляємо заповнення порожнини суглоба рубцевою тканиною, яка дуже обмежує рухи, а з часом призводить і до руйнування хряща. Ця проблема називається артрофіброзом і виявляється вона часто лише під час артроскопії. Під час артроскопії гомілковостопного суглоба можна з невеликих проколів вичистити зайву рубцеву тканину з порожнини суглоба.

Другою за частотою знахідкою під час артроскопії гомілковостопного суглоба є ділянки відшарування хряща або вже відколоті фрагменти хряща, що бовтаються всередині суглоба, періодично клинять його або спричиняють біль.

На фотографіях бачимо вільні кістково-хрящові фрагменти в порожнині суглоба.

У разі защемлення таких хрящових фрагментів між суглобовими поверхнями суглобовий хрящ значно пошкоджується. Це прискорює розвиток артрозу гомілковостопного суглоба, який і без того може розвиватися в разі переломів щиколоток. У таких випадках під час артроскопії гомілковостопного суглоба можна видалити фрагменти хряща, які вільно плавають у суглобі, а в разі пошкодження хряща до кістки - провести остеоперфорацію.

Іноді дрібний кістковий уламок може неправильно зростися і випирати в порожнину суглоба за загалом хорошого остеосинтезу і зрощення перелому.

У частини пацієнтів унаслідок частих травм гомілковостопного суглоба, артрозу і навіть одноразових ушкоджень капсульно-зв'язкового апарату розвиваються остеофіти в ділянці гомілковостопного суглоба. Найчастіше це відкладаються солі кальцію в ділянці прикріплення зв'язок або капсули суглоба. Виглядають вони на рентгенограмах як невеликі кісткові шипи. Іноді вони не турбують пацієнта і не потребують лікування. Але іноді ці остеофіти можуть тиснути на навколишні тканини під час певних рухів і спричиняти больовий синдром. У таких випадках їх часто також можна видалити артроскопічно.

Таким чином, артроскопія гомілковостопного суглоба дає змогу побачити приховані для інших, навіть найпередовіших методів обстеження, патологічні зміни, а в більшості випадків - і провести їх лікування. Зважаючи на високу частоту виявлення артрофіброзу, вільних уламків хряща тощо після перелому щиколоток, тепер ми проводимо артроскопію гомілковостопного суглоба здебільшого під час видалення фіксаторів (пластин, гвинтів) у разі скарг на дискомфорт, біль або обмеження рухів.

Артроскопія плечового, кульшового та інших суглобів

Дуже часто ми проводимо артроскопію плечового суглоба. Подібним способом можна лікувати цілу низку захворювань і травм: субакроміальний імпінджмент/конфлікт/бурсит, тендиніт і вивих (pulley lesion) довгої голівки біцепса, розриви суглобової губи (пошкодження Bankart і SLAP), звичний вивих і нестабільність плечового суглоба, повні та часткові розриви обертальної манжети плеча, хондроматоз, наявність внутрішньосуглобових тіл, біопсія і видалення пухлин плечового суглоба, переломи Hill-Sacks, адгезивний капсуліт (заморожене плече) та інші. У деяких випадках артросокпічне лікування застосовується лише за неефективності консервативного лікування (таблетки, мазі, ортези, кінезіотейпування, фізіотерапія). А за деяких травм і захворювань хірургічне лікування є єдино можливим і доцільним. Артроскопічне лікування в більшості випадків значно безпечніше й ефективніше за традиційний відкритий спосіб хірургічного лікування. Відновлення після артроскопії проходить набагато швидше. А після деяких операцій уже з перших годин дозволяються рухи в суглобі.

На рентгенограмі видно два титанових анкери, за допомогою яких артроскопічно з кількох проколів наново фіксовані до кістки відірвані сухожилля обертальної манжети плеча.

Артроскопія кульшового суглоба у зв'язку з удосконаленням методів артроскопії, інструментарію та діагностичного обладнання застосовується все частіше. Якщо раніше такі операції виконувалися лише зрідка, то сьогодні ми проводимо їх все частіше. Ці операції вимагають не тільки певних навичок, а й спеціального інструментарію та обладнання. Тому подібну операцію можуть провести лише в одиничних центрах. Травми і захворювання кульшового суглоба, які лікують артроскопово: фемороацетабулярний конфлікт (стегново-вертлюговий конфлікт), розриви суглобової губи, асептичний некроз голівки стегнової кістки, видалення вільних кістково-хрящових внутрішньосуглобових тіл. Рідше артроскопію використовують для подовження сухожилля клубово-стегнового м'яза, лікування вертельного бурситу тощо. Вчасно проведена артроскопія кульшового суглоба може врятувати суглоб від повного руйнування і запобігти (або значно перенести в часі) необхідності заміни суглоба (ендопротезування).

анкерная фиксация ротаторной манжеты плеча артроскопически

Артроскопія колінного суглоба поширена найбільше. Це пов'язано з частотою травм колінного суглоба і з наявністю багатьох внутрішньосуглобових елементів, що ушкоджуються під час травм і захворювань - два меніски, дві хрестоподібні зв'язки, зв'язки, що утримують надколінок, медіапателярну складку тощо.

Найчастіше виконують артроскопічну резекцію (видалення) пошкоджених частин менісків. При цьому неушкоджена частина меніска залишається.

Нормальний меніск має вигляд серповидної форми прошарку.

Незначно змінений по краю меніск.

Вигляд меніска після часткової його резекції. Більша частина меніска залишається і функціонує.

Шов меніска виконують рідше з кількох причин. По-перше, не всі розриви меніска технічно можливо зшити (зокрема багатоплощинні, розморожені розриви менісків зшити просто неможливо). По-друге, меніск достатньо кровопостачається лише по переіферії, а рветься частіше в центральних областях, що зменшує шанси на хороше зрощення. По-третє - прогноз зрощення меніска залежить від часу, що минув після травми, а багато пацієнтів звертаються через місяці, а іноді й роки після розриву меніска. По-четверте - після шва меніска потрібно ходити на милицях до 6 тижнів, і все одно залишається ймовірність, що він може не зростися, що може вимагати повторної операції. Водночас видалення пошкодженої частини меніска дає змогу пацієнту наступати на оперовану кінцівку вже наступного дня. Ну, і нарешті - фіксатори для шва меніска пацієнту зазвичай доводиться купувати, хоча деякі розриви можливо буває зшити і без спеціальних фіксаторів.

Проте за наявності розриву, який можна зшити, ми завжди рекомендуємо пацієнтові вибрати такий спосіб лікування, тому що меніск - дуже важливий елемент суглоба, який виконує цілу низку функцій. У разі, якщо його зшити не можна, видаляти пошкоджену частину необхідно, і шкодувати про неї не варто, тому що відірваний фрагмент меніска вже однаково не виконує своєї функції, а лише розбиває суглобовий хрящ, зміщуючись під час рухів. Тому оперувати розірваний меніск необхідно.

Шов меніска.

У разі свіжого вивиху надколінка доцільно виконати артроскопічний шов Ямамото, який значно знизить імовірність повторних і звичних вивихів. Ризик цієї операції невеликий. У разі ж розвитку нестабільності або звичного вивиху надколінка знадобиться вже значно складніша і важча операція з великим ризиком ускладнень.

На фото показано етапи артроскопічного шва Ямамото за вивиху надколінка.

Іншою частою артроскопічною операцією на колінному суглобі є пластика передньої хрестоподібної зв'язки. Це часта травма, яка нерідко проходить непоміченою під виглядом удару або розтягнення зв'язок. Одразу після травми розрив передньої хрестоподібної зв'язки проявляється набряканням суглоба - зазвичай при цьому травматолог відкачує кров із нього (гемартроз), болем різної інтенсивності (іноді біль незначний). Нестабільність і підвороти колінного суглоба часто розвиваються не одразу, а за тижні та місяці, іноді за 6-24 місяці. Нелікований розрив передньої хрестоподібної зв'язки призводить до серйозних і часто незворотних наслідків - розривів менісків і раннього артрозу/стирання хряща, тому потребує хірургічного артроскопічного лікування навіть за відсутності симптомів нестабільності. Операція виконується за відпрацьованою методикою, яка передбачає можливість заняттями спортом у подальшому. Багато професійних спортсменів перенесли подібну операцію і повернулися до спортивної кар'єри.

Розрив передньої хрестоподібної зв'язки.

Артроскопічна фіксація трансплантанта трансплантанта передньої хрестоподібної зв'язки біодеградованим (розсмоктувальним) фіксатором

Вигляд передньої хрестоподібної зв'язки після відновлення.

Нормальний не змінений хрящ і меніск колінного суглоба.

Дефект хряща колінного суглоба - руйнування хряща

Якщо дефект хряща локальний/обмежений і оточений відносно здоровим хрящем, то артроскопічно можна його частково відновити шляхом остеоперфорації

або мозаїчної артропластики.

У деяких випадках хондромаляція (розм'якшення хряща) не настільки виражена (див. фото нижче) і може вилікуватись внутрішньосуглобовими ін'єкціями гіалуронової кислоти і хондропротекторами в таблетках.

хрящ и мениск коленного сустава артроскопический вид

лечение разрыва передней крестообразной связки коленного сустава

артроскопия передней крестообразной связки

хондромаляция мыщелка бедра 4 четвертой степени

осеоперфорация лечение повреждений хряща

Эндопротезування суглобів

Ендопротезування - це операція із заміни суглоба. Ендопротезування буває тотальне, коли замінюються обидві суглобові поверхні, тобто весь суглоб, і однополюсне, коли замінюється тільки одна з суглобових поверхонь, що зчленовуються. За типом кріплення ендопротези бувають із цементним і механічним типом фіксації. Останні вважаються кращими в багатьох випадках, з огляду на більш надійну і тривалу фіксацію, відносну легкість заміни в разі повторної операції, відсутність токсичного ефекту цементу на організм і відсутність перегрівання кістки цементом під час його полімеризації. Але ендопротези з механічним типом фіксації вимагають більш-менш задовільної якості кісткової тканини і часто більш тривалого обмеження навантаження для «приростання» ендопротеза до кісткової тканини. Водночас, незважаючи на багато негативних чинників цементного ендопротезування, воно дає змогу в багатьох випадках повне навантаження з перших днів після операції (що нерідко має особливе значення в літніх пацієнтів, яким протипоказаний тривалий постільний режим через ризик пролежнів і застійної пневмонії, а повноцінно користуватися милицями вони не можуть через слабкість м'язів і порушення координації).

Є й інші переваги та недоліки кожного з методів. Тому, не зважаючи на тенденцію до розширення показань до ендопротезування з механічним типом фіксації ендопротеза (особливо це стосується кульшового суглоба), цементне ендопротезування також широко застосовується в частини пацієнтів. А заміна деяких суглобів проводиться мало не виключно шляхом цементного ендопротезування.

На фото представлені різні (титанові та силіконові) штучні суглоби пальців кисті.

На фото ендопротези кульшового і колінного суглобів.

Не зважаючи на всі нові ендопротези, удосконалення методик операцій і чудові результати (зникнення болю і повернення функції), у більшості пацієнтів переваги рідних суглобів незаперечні. Так, наприклад, свій рідний здоровий суглоб може безпечно витримувати набагато більші й триваліші навантаження, ніж штучний. Тому пацієнти із заміненим суглобом обмежені у виборі видів спорту і в можливих рівнях навантажень на суглоб, а також обмежені в максимальній амплітуді рухів. Це не так суттєво для літніх пацієнтів, але вкрай важливо для енергійних молодих людей. Тому вкрай важливо не допустити або максимально відтягнути ендопротезування у молодих пацієнтів. Для цього крім здорового способу життя, профілактики травм і правильного виконання вправ під час занять спортом, у разі травм необхідне своєчасне і повноцінне лікування. За необхідності проведення артроскопічної операції не варто відмовлятися від неї через страх. Потрібно розуміти, що ніхто не хоче робити операцію. Але незважаючи на можливі, хоч і рідкісні, ускладнення артроскопії, вона в багатьох випадках може значно подовжити життя травмованого суглоба і запобігти його заміні в молодому віці.

эндопротезирование суставов пальцев кисти

эндопротез протез тазобедренного сустава

Остеосинетез

Остеосинтез - метод лікування переломів кісток шляхом фіксації уламків різними фіксаторами (гвинти, пластини, стрижні, спиці, дріт, черезкісткові шви, апарати зовнішньої фіксації типу Ілізарова). Лікування перелому шляхом остеосинтезу можна проводити залежно від характеру перелому відкрито (з розрізом) або закрито (без розрізу в апаратах зовнішньої фіксації, за допомогою спиць тощо).

Остеосинтез проводять у тих випадках, коли лікування перелому без операції неможливе або можливе, але не дає змоги досягти оптимальних результатів. Так, деякі переломи можуть зростися і без операції, але при цьому зміщення уламків може порушити функцію кінцівки. І навіть у разі переломів без зсуву нерідко доводиться робити операцію, тому що в деяких випадках операція дає змогу швидше повернутися до роботи, швидше почати розробку рухів у суглобах, позбавляє пацієнта тривалого перебування в незручних громіздких жарких пов'язках. У будь-якому разі питання про доцільність операції в тому чи іншому випадку вирішується індивідуально з пацієнтом залежно від характеру перелому, цілей пацієнта, планів на подальше життя, характеру його роботи.

Остеосинтез накладними пластинами

Занурювальний остеосинтез накладними пластинами застосовують у разі дуже багатьох переломів. Із застосування пластин почалася нова ера в ортопедичній хірургії та травматології. Їхня поява дала змогу значно поліпшити старі методи фіксації, які не забезпечували достатньої жорсткості фіксації. Наступним етапом розвитку цього способу фіксації була поява пластин з обмеженим контактом (чинять менший тиск на кістку і менше порушують кровопостачання кісткових уламків) і кутовою стабільністю. Кутова стабільність забезпечується наявністю додаткового різьблення в голівці гвинта і в отворі пластини. Цей момент унеможливлює розхитування і випадання з кістки окремих гвинтів і значно посилює конструкцію.

Дуже показово відмінність у надійності фіксації показано на фото. Зверху звичайна пластина - видно, що можна вирвати гвинти з дошки і, відповідно, з кістки. Знизу - пластина з кутовою стабільністю. Видно, що легше зламати дощечку, ніж витягнути гвинти з неї.

У звичайній пластині гвинти можуть розхитуватися і вилазити з кістки по черзі

У пластині з кутовою стабільністю (з блокованими гвинтами) гвинти можна вирвати з кістки лише всі разом, що вимагає набагато більшого зусилля, а отже, значно зменшує ризик розхитування гвинтів і незрощення перелому.

Cronier P, Pietu G, Dujardin C, Bigorre N, Ducellier F, Gerard R. The concept of locking plates. Orthop Traumatol Surg Res. 2010. V. 96, N 4. P. S17-S36.

На фото багатоуламковий перелом великогомілкової кістки синтезований за допомогою пластини з кутовою стабільністю.

Переваги блокованих пластин (з кутовою стабільністю) не обмежуються лише міцністю фіксації. З їхньою допомогою також легше обмежити площу контакту пластини з кісткою і тиск на кістку, що дає змогу зберегти кровообіг у ділянці кістки під пластиною і також значно підвищує шанси на зрощення перелому.

Ще одним дуже важливим моментом є матеріал, з якого виготовлені фіксатори (гвинти, пластини тощо). Найбільш інертним (безпечним) є титан. Медична сталь - дещо гірша. Але і якість самої сталі та титану дуже відрізняються у різних виробників. Якість матеріалу відповідає не тільки за міцність пластини і гвинтів (а відповідно і за ризик їх зламати, погнути тощо), а й за вірогідність розвитку металозу в місці накладення пластини, що може підвищити ризик незрощення або нагноєння. Найкращі титанові пластини і гвинти дуже складні в обробці - шліфування і нарізування різьблення. Криве або неякісне нарізування різьби створює ймовірність заклинювання гвинтів під час встановлення пластини або вже під час її зняття. А, як Ви розумієте, це дуже велика проблема, коли ні висвердлити, ні вирвати гвинт практично неможливо. Погано відшліфована поверхня - місце для комфортного розмноження мікробів, які можуть спричинити нагноєння. Усе це зумовлює високу ціну якісних фіксаторів, яка нерідко викликає подив у пацієнтів. І хоча вибір якісного фіксатора не є гарантією того, що він не зламається, а перелом зростеться, він значно підвищує шанси на успіх лікування.

Ще одним способом хірургічного лікування переломів є остеосинтехз блокованими стрижнями. Підходить він, щоправда, не для всіх переломів (переважно переломи діафізів довгих кісток, але не тільки), але дає змогу більш раннє навантаження та надійнішу фіксацію.

лікар oртопед-травматолог (Україна), к.мед.н. (Україна), лікар вищої категорії (Україна),
Котюк Віктор Володимирович

Пишіть у Viber, інші месенджери або телефонуйте: +38-068-321-42-87
Мови: українська, англійська, польська, російська